Om tot een goed actieplan te komen is het nodig om te weten waarom de non-conformiteit zich voordeed.
Om hier goed zicht op te krijgen, kan gebruikt gemaakt worden van de 5 why's methode.
Dit is de eenvoudigste methode voor een gestructureerde analyse van de root cause.
In deze methode blijft de onderzoeker een 'waarom' vraag stellen totdat er zinvolle conclusies zijn bereikt.
Deze methode stelt voor dat er een minimum van 5 'waarom' vragen moet worden gesteld om tot de echte oorzaak te komen.
Het is aangewezen om de 'waarom' vraag zo specifiek mogelijk te maken om zinvolle antwoorden te verkrijgen.
Bijvoorbeeld: in plaats van enkel 'waarom' te vragen, stel je beter de vraag 'Waarom was de operator niet getraind’ of 'Waarom is het trainingsproces niet goed verlopen? ' of 'Waarom was het trainingsproces bij deze gelegenheid niet effectief?'
Hieronder volgt een voorbeeld van een root cause analyse met de 5 why's methode.
Het probleem: Een operator krijgt de opdracht om een eenvoudige handeling uit te voeren 'Weeg ingrediënt A af'. De operator gebruikt echter onbedoeld ingrediënt B in plaats van A.
Een onmiddellijke reactie zal waarschijnlijk suggereren dat deze non-conformiteit werd veroorzaakt door een bedieningsfout. Hoewel dit zo kan zijn, kan niet worden vastgesteld waarom de fout is opgetreden of wordt voorkomen dat dit in de toekomst zal gebeuren.
Vraag 1: waarom heeft de operator deze fout gemaakt? Antwoord: de operator kende mogelijks deze procedure niet goed.
Vraag 2: waarom zou de operator deze procedure mogelijks niet goed kennen? Antwoord: de operator was opgeleid zonder supervisie en nadien werd ook niet nagegaan of de operator de procedure kende.
Vraag 3: waarom was de opleiding niet voldoende? Antwoord: bij navraag bleek de procedure toch wel goed gekend, maar bleek dat de 2 ingrediënten op elkaar leken en niet gelabeld waren.
Vraag 4: waarom waren de verschillende ingrediënten niet gelabeld? Antwoord: de labels werden verwijderd bij de laatste schoonmaak en werden niet vervangen.
Vraag 5: waarom werden de labels niet vervangen? Antwoord: het schoonmaakpersoneel had er niet bij stilgestaan dat dit problemen ging geven en het controleren van labels is niemands taak.
Dit voorbeeld illustreert hoe de 5 waarom-vraag techniek de oorzaak van het probleem vindt. Het zou heel gemakkelijk zijn voor de onderzoeker om de analyse halverwege te stoppen, denkend dat alle conclusies waren bereikt (dus dat dit puur een trainingskwestie was), maar de verdere vragen onthullen nuttige informatie over de aard van de oorzaak en dus de juiste actie die moet worden ondernomen.
Het probleem had eigenlijk een aantal oorzaken die hebben bijgedragen aan het incident:
- onvolledige trainingsprocedure
- een niet zo goed reinigingsproces
- gebrek aan controleprocedures na de reiniging
Voorgestelde acties kunnen nu worden gepland, bijvoorbeeld:
- de trainingsprocedure bijwerken om te zorgen dat er een finale officiële check is of test na de opleiding (en mogelijk een supervisiestap).
- Ingrediënten labels vervangen (indien praktisch) door labels die niet kunnen worden verwijderd
- als etiketten af en toe moeten worden verwijderd, zorg er dan voor dat de lijncontroles na de reiniging ook een controle van de etiketten omvatten.
- ervoor zorgen dat een persoon (bijv. de productiemanager) geautoriseerd en verantwoordelijk is voor het aftekenen van de lijn na de schoonmaak
- ervoor zorgen dat schoonmaakpersoneel volledig begrijpt en getraind is in de noodzaak om na de reiniging al de producten en grondstoffen, materiaal correct terug te zetten, zonder verwijderen van etikettering
- de opstartcontroles van de lijn wijzigen om te bevestigen dat alle activiteiten zijn voltooid.
In een volgende blog bespreken we een tweede methode voor het uitvoeren van de root cause analyse.
.jpg)
